| Wahlschein für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ..................................................................................................................................................................... | |||
| (Zu den Ziffern1) Falls erforderlich, von der Gemeindebehörde ankreuzen. Wähler, die des Lesens unkundig oder wegen einer Behinderung gehindert sind, den Stimmzettel zu kennzeichnen, können sich der Hilfe einer anderen Person bedienen. Die Hilfeleistung ist auf technische Hilfe bei der Kundgabe einer vom Wahlberechtigten selbst getroffenen und geäußerten Wahlentscheidung beschränkt. Unzulässig ist eine Hilfeleistung, die unter missbräuchlicher Einflussnahme erfolgt, die selbstbestimmte Willensbildung oder Entscheidung des Wahlberechtigten ersetzt oder verändert oder wenn ein Interessenkonflikt der Hilfsperson besteht. Die Hilfsperson muss das 16. Lebensjahr vollendet haben. Sie hat die „Versicherung an Eides statt zur Briefwahl“ zu unterzeichnen. Außerdem ist die Hilfsperson zur Geheimhaltung der Kenntnisse verpflichtet, die sie durch die Hilfeleistung erlangt hat. Auf die Strafbarkeit einer im Rahmen zulässiger Assistenz entgegen der Wahlentscheidung des Wahlberechtigten oder ohne eine geäußerte Wahlentscheidung des Wahlberechtigten erfolgten Stimmabgabe wird hingewiesen. | |||
| Nur gültig für den Wahlkreis ...................................................... |
| Herr/Frau |
Wahlschein-Nr. ............................................................................................. | |||
| .............................................................................. | Wählerverzeichnis-Nr. ................................................................................. | ||
| .............................................................................. | oder vorgesehener Wahlbezirk | ||
| .............................................................................. | ...................................................................................................... | ||
| .............................................................................. | ⃞ 1) Falls erforderlich, von der Gemeindebehörde ankreuzen. | ||
geboren am ................................................................................................... | |||
| 2) Nur ausfüllen, wenn Versandanschrift nicht mit der Wohnung übereinstimmt. (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) ...................................................................................................................................................................................................... |
| kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem oben genannten Wahlkreis teilnehmen |
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| ..................................................., den ................................................ Die Gemeindebehörde | |||
| (Dienstsiegel) |
| ............................................................................................................ (Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheines entfallen) | |||
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| Versicherung an Eides statt zur Briefwahl3) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen. |
| Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/der Verwaltungsbehörde des Kreises/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson4) Wähler, die des Lesens unkundig oder wegen einer Behinderung gehindert sind, den Stimmzettel zu kennzeichnen, können sich der Hilfe einer anderen Person bedienen. Die Hilfeleistung ist auf technische Hilfe bei der Kundgabe einer vom Wahlberechtigten selbst getroffenen und geäußerten Wahlentscheidung beschränkt. Unzulässig ist eine Hilfeleistung, die unter missbräuchlicher Einflussnahme erfolgt, die selbstbestimmte Willensbildung oder Entscheidung des Wahlberechtigten ersetzt oder verändert oder wenn ein Interessenkonflikt der Hilfsperson besteht. Die Hilfsperson muss das 16. Lebensjahr vollendet haben. Sie hat die „Versicherung an Eides statt zur Briefwahl“ zu unterzeichnen. Außerdem ist die Hilfsperson zur Geheimhaltung der Kenntnisse verpflichtet, die sie durch die Hilfeleistung erlangt hat. Auf die Strafbarkeit einer im Rahmen zulässiger Assistenz entgegen der Wahlentscheidung des Wahlberechtigten oder ohne eine geäußerte Wahlentscheidung des Wahlberechtigten erfolgten Stimmabgabe wird hingewiesen. |
| Unterschrift des Wählers/der Wählerin | - oder - | Unterschrift der Hilfsperson4) Wähler, die des Lesens unkundig oder wegen einer Behinderung gehindert sind, den Stimmzettel zu kennzeichnen, können sich der Hilfe einer anderen Person bedienen. Die Hilfeleistung ist auf technische Hilfe bei der Kundgabe einer vom Wahlberechtigten selbst getroffenen und geäußerten Wahlentscheidung beschränkt. Unzulässig ist eine Hilfeleistung, die unter missbräuchlicher Einflussnahme erfolgt, die selbstbestimmte Willensbildung oder Entscheidung des Wahlberechtigten ersetzt oder verändert oder wenn ein Interessenkonflikt der Hilfsperson besteht. Die Hilfsperson muss das 16. Lebensjahr vollendet haben. Sie hat die „Versicherung an Eides statt zur Briefwahl“ zu unterzeichnen. Außerdem ist die Hilfsperson zur Geheimhaltung der Kenntnisse verpflichtet, die sie durch die Hilfeleistung erlangt hat. Auf die Strafbarkeit einer im Rahmen zulässiger Assistenz entgegen der Wahlentscheidung des Wahlberechtigten oder ohne eine geäußerte Wahlentscheidung des Wahlberechtigten erfolgten Stimmabgabe wird hingewiesen. | |
| ................................................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname) | ............................................................................................................................... (Datum, Vor- und Familienname) |
Weitere Angaben in Blockschrift! |
| ...................................................................................................................................... (Vor- und Familienname) | |||
| ...................................................................................................................................... (Straße, Hausnummer) | |||
| ...................................................................................................................................... (Postleitzahl) (Wohnort) | |||