| Ich | |||
| Familienname: | .......... | ||
| Vornamen: | .......... | ||
| Geburtsdatum: | .......... | ||
| Geburtsort: | .......... | ||
| Beruf oder Stand: | .......... | ||
| Anschrift (Hauptwohnung) | |||
| Straße, Hausnummer: | .......... | ||
| Postleitzahl, Wohnort: | .......... | ||
| stimme meiner Benennung als Bewerber in der Landesliste der | |||
| .......... (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) | |||
| für das Land .......... | (Name des Landes) | ||
| |||
| Ich versichere gegenüber dem Landeswahlleiter an Eides statt, dass ich nicht Mitglied einer anderen als der den Wahlvorschlag einreichenden Partei und kein Bewerber nach § 20 Absatz 3 des Bundeswahlgesetzes bin.2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen. |
| Ich habe außerdem meiner Benennung als Bewerber in dem Kreiswahlvorschlag der .......... |
(Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/bei anderen Kreiswahlvorschlägen das Kennwort) |
| für den Wahlkreis .......... | zugestimmt.3) Nichtzutreffendes streichen. |
| (Nummer und Name) |
| .........., den .......... | .......... (Persönliche und handschriftliche Unterschrift) |