Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter an Eides statt, dass ich nicht Mitglied einer anderen als der den Wahlvorschlag einreichenden Partei bin.³⁾

Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.

.........., den ..........

.......... (Persönliche und handschriftliche Unterschrift)

Die mit Ihrer Zustimmungserklärung angegebenen personenbezogenen Daten sind notwendig, um Ihre Zustimmung zur Benennung als Bewerber eines Kreiswahlvorschlages nach § 20 Absatz 1 Bundeswahlgesetz nachzuweisen. Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten erfolgt auf der Grundlage von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe c und Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe g Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) in Verbindung mit den §§ 19, 20, 25 und 26 Bundeswahlgesetz und den §§ 34, 35, 36 Bundeswahlordnung.

Sie sind nicht verpflichtet, Ihre personenbezogenen Daten bereitzustellen. Die Zustimmungserklärung ist aber nur mit diesen Angaben gültig.

Verantwortlich für die Verarbeitung der mit Ihrer Zustimmungserklärung angegebenen personenbezogenen Daten ist, außer bei anderen Kreiswahlvorschlägen im Sinne des § 20 Absatz 3 Bundeswahlgesetz, die den Wahlvorschlag einreichende Partei

(.......... )¹⁾

Name und Kontaktdaten sind von der Partei einzutragen.

.

Die Partei reicht Ihre Zustimmungserklärung beim Kreiswahlleiter ein. Dieser übergibt sie dem Kreiswahlausschuss, der über die Zulassung des Kreiswahlvorschlages entscheidet.

Soweit Sie Ihre Zustimmung zur Benennung als Bewerber eines anderen Kreiswahlvorschlages im Sinne des § 20 Absatz 3 Bundeswahlgesetz – also als Einzelbewerber – erteilt haben, ist der Kreiswahlleiter

(.......... )²⁾

Kreiswahlleiter, Dienststelle und Kontaktdaten des Kreiswahlleiters sind vom Kreiswahlleiter einzutragen.

verantwortlich

für die Verarbeitung der mit Ihrer Zustimmungserklärung angegebenen personenbezogenen Daten. Dieser übergibt sie dem Kreiswahlausschuss, der über die Zulassung des Kreiswahlvorschlages entscheidet.³⁾

Nichtzutreffendes streichen.

Im Falle einer Beschwerde gegen die Zurückweisung eines Kreiswahlvorschlages nach § 26 Absatz 2 Bundeswahlgesetz können Ihre Daten auch dem Landeswahlausschuss, dem Landeswahlleiter und dem Bundeswahlleiter übermittelt werden.

Die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten lauten:

..........⁴⁾

Der Verantwortliche hat die Kontaktdaten nur anzugeben, wenn ein Datenschutzbeauftragter benannt wurde.

Im Falle von Wahleinsprüchen können Ihre Daten auch dem Deutschen Bundestag, den sonstigen nach Wahlprüfungsgesetz am Verfahren Beteiligten sowie dem Bundesverfassungsgericht, in anderen Fällen auch anderen Gerichten übermittelt werden.

Sofern der Kreiswahlvorschlag vom Kreiswahlausschuss zugelassen wird, werden Ihre Daten nach § 26 Absatz 3 Bundeswahlgesetz in Verbindung mit § 36 Bundeswahlordnung und durch die Erstellung der Stimmzettel nach § 30 Bundeswahlgesetz in Verbindung mit § 45 Bundeswahlordnung öffentlich bekannt gemacht und können zusätzlich im Internet veröffentlicht werden (§ 86 Bundeswahlordnung).

Diese Zustimmungserklärung kann 60 Tage vor der Wahl des neuen Deutschen Bundestages vernichtet werden. Der Landeswahlleiter kann zulassen, dass die Unterlagen früher vernichtet werden, soweit sie nicht für ein schwebendes Wahlprüfungsverfahren oder für die Strafverfolgungsbehörde zur Ermittlung einer Wahlstraftat von Bedeutung sein können, vgl. § 90 Absatz 3 Bundeswahlordnung.

Im Zusammenhang mit der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten stehen Ihnen bestimmte Rechte nach Maßgabe der DSGVO zu. Sie haben gemäß Artikel 15 DSGVO das Recht auf Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten. Ein Recht auf Berichtigung steht Ihnen gemäß 16 DSGVO zu, sofern Ihre verarbeiteten personenbezogenen Daten unrichtig sind. Nach Ablauf der Frist für die Einreichung der Wahlvorschläge bis zum Ablauf des Wahltages können Sie als Einzelbewerber die Berichtigung Ihrer personenbezogenen Daten nur unter den Voraussetzungen des § 25 Bundeswahlgesetz verlangen. Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, können Sie gemäß Artikel 17 DSGVO die Löschung Ihrer Daten oder gemäß Artikel 18 DSGVO die Einschränkung der Datenverarbeitung verlangen. Nach Ablauf der Frist für die Einreichung der Wahlvorschläge bis zum Ablauf des Wahltages können Sie als Einzelbewerber die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nur unter den Voraussetzungen des § 25 Bundeswahlgesetz verlangen. Unter den Voraussetzungen des Artikels 21 DSGVO können Sie Widerspruch gegen die Datenverarbeitung einlegen.

Liegt aus Ihrer Sicht ein Verstoß gegen datenschutzrechtliche Vorschriften vor, haben Sie zudem das Recht, sich bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Partei oder den Kreiswahlleiter zu beschweren.