| Gemeinde .................................................... | Wahlbezirk .............................................. |
| Kreis ........................................................... | |
| Wahlkreis .................................................... | |
| Land ........................................................... | |
| Beurkundung des Abschlusses des Wählerverzeichnisses | |
| für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ............................ | |
| Das Wählerverzeichnis umfasst ................. Blätter. | |||||||
| Berichtigt gemäß § 53 Abs. 2 Satz 2 der Bundes- wahlordnung2) Nur ausfüllen, wenn nach Abschluss des Wählerverzeichnisses an eingetragene Wahlberechtigte Wahlscheine erteilt worden sind. | Berichtigt gemäß § 53 Abs. 2 Satz 3 der Bundes- wahlordnung3) Nur ausfüllen, wenn noch am Wahltage an erkrankte (eingetragene) Wahlberechtigte Wahlscheine erteilt worden sind. | ||||||
| Kennbuchstabe | |||||||
| Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis ohne Sperrvermerk "W" (Wahlschein) | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | |||
| Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis mit Sperrvermerk "W" (Wahlschein) | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | |||
| Im Wählerverzeichnis insgesamt eingetragen | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | |||
| ____ | ____ | ||||||
| ..................................., (Ort) | ..................................., (Ort) | ||||||
| den .......................... | den .......................... | ||||||
| Der Wahlvorsteher | Der Wahlvorsteher | ||||||
| ................................... | ................................... | ||||||
(Dienstsiegel) | ......................................................., den ..................................... Die Gemeindebehörde | ||||||
| ...................................................................................................... | |||||||