(Nicht vom Unterzeichner auszufüllen)

Der/Die vorstehende Unterzeichner(in) ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Absatz 1 des Grundgesetzes. Er/Sie erfüllt die sonstigen Voraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und im oben bezeichneten Wahlkreis wahlberechtigt.

Die mit Ihrer Unterstützungsunterschrift angegebenen personenbezogenen Daten sind notwendig, um die Mindestzahl von Unterstützungsunterschriften für Wahlvorschläge nach § 20 Absatz 2 Bundeswahlgesetz und § 20 Absatz 3 Bundeswahlgesetz nachzuweisen. Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten erfolgt auf der Grundlage von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe c und Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe g Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) in Verbindung mit den §§ 19, 20, 25 und 26 Bundeswahlgesetz und den §§ 34, 35, 36 Bundeswahlordnung.

Sie sind nicht verpflichtet, Ihre personenbezogenen Daten bereitzustellen. Ihre Unterstützungsunterschrift für den Wahlvorschlag ist jedoch nur mit diesen Angaben gültig.

Verantwortlich für die Verarbeitung Ihrer Daten ist die Unterstützungsunterschriften sammelnde Partei oder der Unterstützungsunterschriften sammelnde Einzelbewerber (§ 20 Absatz 3 Bundeswahlgesetz)

( .......... )¹⁾

Name und Kontaktdaten sind von der Partei oder dem Einzelbewerber (§ 20 Absatz 3 Bundeswahlgesetz) einzutragen.

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Die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten lauten:

..........²⁾

Der Verantwortliche hat die Kontaktdaten nur anzugeben, wenn ein Datenschutzbeauftragter benannt wurde.

Sofern Sie keine Bescheinigung Ihres Wahlrechts beigefügt und Ihr Einverständnis in die Einholung der Bescheinigung des Wahlrechts gegeben haben, lässt die Partei oder der Einzelbewerber Ihre Wahlberechtigung durch die Gemeindebehörden prüfen, bei der Sie mit Ihrem Hauptwohnsitz gemeldet sind. Anschließend reicht die Partei oder der Einzelbewerber die Unterstützungsunterschriften beim Kreiswahlleiter ein. Dieser übergibt sie dem Kreiswahlausschuss, der über die Zulassung des Kreisvorschlages entscheidet.

Im Falle einer Beschwerde gegen die Zurückweisung eines Kreiswahlvorschlages nach § 26 Absatz 2 Bundeswahlgesetz können Ihre Daten auch dem Landeswahlausschuss, dem Landeswahlleiter und dem Bundeswahlleiter übermittelt werden.

Im Falle von Wahleinsprüchen können Ihre Daten auch dem Deutschen Bundestag, den sonstigen nach dem Wahlprüfungsgesetz am Verfahren Beteiligten sowie dem Bundesverfassungsgericht, in anderen Fällen auch anderen Gerichten übermittelt werden.

Dieses Formblatt wird nach Ablauf von sechs Monaten seit der Wahl vernichtet, wenn nicht der Bundeswahlleiter mit Rücksicht auf ein schwebendes Wahlprüfungsverfahren etwas anderes anordnet oder sie für die Strafverfolgungsbehörde zur Ermittlung einer Wahlstraftat von Bedeutung sein können, vgl. § 90 Absatz 2 Bundeswahlordnung.

Im Zusammenhang mit der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten stehen Ihnen bestimmte Rechte nach Maßgabe der DSGVO zu. Sie haben gemäß Artikel 15 DSGVO das Recht auf Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten. Ein Recht auf Berichtigung steht Ihnen gemäß Artikel 16 DSGVO zu, sofern Ihre verarbeiteten personenbezogenen Daten unrichtig sind. Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, können Sie gemäß Artikel 17 DSGVO die Löschung Ihrer Daten oder gemäß Artikel 18 DSGVO die Einschränkung der Datenverarbeitung verlangen. Unter den Voraussetzungen des Artikels 21 DSGVO können Sie Widerspruch gegen die Datenverarbeitung einlegen.

Liegt aus Ihrer Sicht ein Verstoß gegen datenschutzrechtliche Vorschriften vor, haben Sie zudem das Recht, sich bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Partei oder den Einzelbewerber zu beschweren.

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