| Wahlscheinantrag1) Muster für den Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen. Wahlscheinanträge so rechtzeitig versenden, dass sie spätestens am zweiten Tag vor der Wahl, 15 Uhr bei der angegebenen Gemeindebehörde eingehen. (Wahlscheinantrag bitte bei der Gemeindebehörde abgeben oder bei Postversand im frankierten Umschlag absenden) | |||||
| Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern durch Briefwahl oder in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises wählen wollen. Bei Wahl in einem Wahlraum muss dann der Wahlschein vorgelegt werden. | Für amtliche Vermerke | ||||
| An die Gemeindebehörde2) Angaben sind von der Gemeinde voreinzutragen. .......... .......... .......... | |||||
| Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins |
| für die umseitig angegebene Wahl2) Angaben sind von der Gemeinde voreinzutragen. |
| (Nachstehende Angaben bitte in Druckschrift) |
| ⃞ als Vertreter für nebenstehend genannte Person. Eine schriftliche Vollmacht oder beglaubigte Abschrift zum Nachweis meiner Berechtigung zur Antragstellung füge ich diesem Antrag bei.4) Wer den Antrag für einen anderen stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist (§ 27 Absatz 3 Bundeswahlordnung). Die Vollmacht kann mit diesem Formular erteilt werden (siehe 1. Kästchen unten). | ||||||||
| Familienname: .......... |
| Vornamen: .......... |
| Geburtsdatum: .......... |
| Anschrift: .......... |
| .......... (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) |
| Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen3) Zutreffendes bitte ankreuzen. |
| ⃞ soll an meine obige Anschrift geschickt werden. |
| ⃞ soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden: |
| .......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, ggf. Staat) |
| ⃞ wird abgeholt. |
| .......... (Datum) (Unterschrift des Wahlberechtigten oder – bei Vertretung – des Bevollmächtigten) | |||||
| Vollmacht des Wahlberechtigten | |||||
| Ich bevollmächtige | |||||
| ⃞ zur Stellung des Antrags auf Erteilung eines Wahlscheins | |||||
| ⃞ zur Abholung des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen | |||||
| .......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) | |||||
| Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. | |||||
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| Erklärung des Bevollmächtigten (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen) | |||||
| Hiermit versichere ich , (Name, Vorname) | |||||
| dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der Empfangnahme vertrete und bestätige den Erhalt der Unterlagen. | |||||
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