Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes - Erstausfertigung - | |||||||||||||
| (1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen | ||||||||||||
| (2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
| (3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer | |||||||||||
| □ | gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| □ | Reisepasses | zuletzt verlängert am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| (4) | Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt:2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen. | ||||||||||||
| (5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||||||||||||
| (6) | - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland | ||||||||||||
| (7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||||||||||||
- Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) im Herkunftsmitgliedstaat | |||||||||||||
- Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||
| (8) | - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||||||||||||
| (9) | - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen.1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||||||||||||
| (10) | Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | |||||||||||
| Datenschutzhinweise auf der Rückseite |
Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c des Europawahlgesetzes - Zweitausfertigung - | |||||||||||||
| (1) | Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen | ||||||||||||
| (2) | Geburtsdatum | Tag | Monat | Jahr | Geburtsort | ||||||||
| (3) | Ich bin im Besitz eines | Ausweisnummer | |||||||||||
| □ | gültigen Identitätsausweises | ausgestellt am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| □ | Reisepasses | zuletzt verlängert am | von (ausstellende Behörde) | ||||||||||
| (4) | Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt:2) Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen. | ||||||||||||
| (5) | - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates der Europäischen Union1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||||||||||||
| (6) | - Meine derzeitige Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland | ||||||||||||
| (7) | - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunftsmitgliedstaat1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||||||||||||
- Meine letzte Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) im Herkunftsmitgliedstaat | |||||||||||||
- Ich bin fortgezogen am (Datum der Abmeldung) | nach (Ort, Staat) | ||||||||||||
| (8) | - Ich bewerbe mich in keinem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||||||||||||
| (9) | - Ich bin im Herkunftsmitgliedstaat nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen.1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||||||||||||
| (10) | Datum | Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname) | |||||||||||
| (Bitte hier Anschrift der vom Herkunftsmitgliedstaat des Antragstellers benannten Stelle einsetzen) | ||
| Vom Antragsteller nicht auszufüllen. Wird von dem Beauftragten des Bundeswahlleiters ausgefüllt und übersandt. | ||
| Betr.: Bewerbung eines Unionsbürgers1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||
| Der umseitig genannte Unionsbürger1) Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag. | ||
Name und Anschrift des Bundeswahlleiters | ||
| Bundesrepublik Deutschland | ||
Ort, Datum | Unterschrift des Beauftragen des Bundeswahlleiters | |
| i.A. | ||
| Rückseite der Versicherung an Eides statt eines Unionsbürgers – Erstausfertigung – |
| Verantwortlich für die Verarbeitung der personenbezogenen Daten auf der Vorderseite ist die den Wahlvorschlag einreichende Partei oder sonstige politische Vereinigung (.......... )1) Name und Kontaktdaten sind von der Partei oder der sonstigen politischen Vereinigung einzutragen. |