Anlage 5 (zu § 21 Absatz 1)
Muster des Tauglichkeitsnachweises für Besatzungsmitglieder (außer Maschinenpersonal)
(Fundstelle: Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 15)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der Tauglichkeit in der Binnenschifffahrt
| Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des Untersuchten |
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| Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder
Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument) |
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| Name und Vorname des untersuchenden Arztes |
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| Anschrift | Telefonische Erreichbarkeit |
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Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein, in Bezug auf das Sehvermögen, in Bezug auf das Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:
- ☐
Dauerhaft untauglich
- ☐
Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis ____________
- ☐
Tauglich ohne Einschränkungen
- ☐
Tauglichkeit befristet bis ____________
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