| Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht | Deutsche Bundesbank Hauptverwaltung | wird durch die BBk ausgefüllt | ||||||||||
| Identnummer Mitglied des Aufsichtsrats1 oder Verwaltungsratsmitglied oder Beiratsmitglied | ||||||||||||
| Identnummer des Instituts2 oder Finanzholding-Gesellschaft oder gemischte Finanzholding-Gesellschaft | ||||||||||||
| Firma, Rechtsform und Sitz (lt. Registereintragung) mit PLZ, Rechtsträgerkennung | BAK-Nummer (sechsstellig) |
| □ | – | Bestellung eines Mitglieds oder stellvertretenden Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans eines Instituts (§ 24 Abs. 1 Nr. 15 KWG) |
| – | Bestellung eines Mitglieds oder stellvertretenden Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans einer Finanzholding-Gesellschaft oder einer gemischten Finanzholding-Gesellschaft (§ 24 Abs. 3a Satz 1 Nr. 4 oder Satz 5 KWG) | |
| □ | – | Ausscheiden eines Mitglieds oder stellvertretenden Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans eines Instituts (§ 24 Abs. 1 Nr. 15a KWG) |
| – | Ausscheiden eines Mitglieds oder stellvertretenden Mitglieds des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans einer Finanzholding-Gesellschaft oder einer gemischten Finanzholding-Gesellschaft (§ 24 Abs. 3a Satz 1 Nr. 5 oder Satz 5 KWG) |
| □ Herr □ Frau | ||||
| Nachname, sämtliche Vornamen |
| □ | Wurde bestellt mit Wirkung vom | |||
| □ | Scheidet aus mit Wirkung vom | |||
| zum/als: | ||||
| Gesellschaftsrechtliche Funktion3 beispielsweise Aufsichtsratsmitglied, Verwaltungsratsmitglied, Aufsichtsratsvorsitzende(r), Verwaltungsratsvorsitzende(r), Beiratsmitglied | ||||
| Grund des Ausscheidens | ||||
| □ | Anlage 1 Fragebogen zur Beurteilung der fachlichen Qualifikation, persönlichen Zuverlässigkeit und ausreichenden zeitlichen Verfügbarkeit – durch das beaufsichtigte Unternehmen auszufüllen – | ||
| □ | Anlage 2 Fragebogen zur Beurteilung der fachlichen Qualifikation, persönlichen Zuverlässigkeit und ausreichenden zeitlichen Verfügbarkeit – durch die angezeigte Person auszufüllen – | ||
| □ | Lebenslauf | ||
| □ | Auszug aus dem Gewerbezentralregister | ||
| □ | Satzung des Unternehmens (soweit der Bundesanstalt keine aktuelle Version vorliegt) | ||
| □ | Überblick über die aktuelle Zusammensetzung der Geschäftsleitung oder des Verwaltungs-/Aufsichtsorgans des Unternehmens | ||
| □ | Sonstiges: | ||
| Sachbearbeiter(in) | Telefon-Nr. | |||
| Ort/Datum | Firma/Unterschrift | |||