| Name, Vorname | ||
| Geburtsdatum | Geburtsort | |
| hat am _______________________ die staatliche Eignungsprüfung nach den §§ 55 ff. der Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Ausbildungs- und -Prüfungsverordnung bestanden/nicht bestanden* Nichtzutreffendes streichen. | ||
| Ort, Datum | ||
| | (Siegel) | |
| | ||
| (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses) | ||