| Name, Vorname | ||
| Geburtsdatum | Geburtsort | |
| hat in der Zeit vom ___________________ bis ___________________ regelmäßig und mit Erfolg an dem Anpassungslehrgang teilgenommen, der nach den §§ 63 ff. der Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Ausbildungs- und -Prüfungsverordnung von der zuständigen Behörde festgelegt wurde. | ||
| Ort, Datum | ||
| | (Siegel) | |
| | ||
| (Unterschrift(en) oder qualifizierte elektronische Signatur(en) der Einrichtung) | ||