| Name, Vorname | ||
| Geburtsdatum | Geburtsort | |
| hat in der Zeit vom ___________________ bis ___________________ regelmäßig und mit Erfolg an dem Anpassungslehrgang teilgenommen, der nach den §§ 81 ff. der Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung von der zuständigen Behörde festgelegt wurde. Das Abschlussgespräch hat sie/er bestanden/nicht bestanden* Nichtzutreffendes streichen. | ||
| Ort, Datum | ||
| (Siegel) | ||
| | ||
| (Unterschrift(en) oder qualifizierte elektronische Signatur(en) der Einrichtung) | ||