| Name, Vorname | ||
| Geburtsdatum | Geburtsort | |
| hat am _____________________ die staatliche Kenntnisprüfung nach den §§ 66 ff. der Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Ausbildungs- und -Prüfungsverordnung bestanden/nicht bestanden* Nichtzutreffendes streichen. | ||
| Ort, Datum | ||
| (Siegel) | ||
| | ||
| (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses) | ||