| Name:..... | Betriebskennnummer/Registriernummer des Betriebes nach ViehVerkehrsVO: ..... |
| Anschrift:..... | |
| ..... | |
| Tel.:..... | Kennzeichnung der Tiere laut Lieferschein/Tierpass: ..... |
| Fax:..... |
| Tierart: | ⃞ Schwein | ⃞ Rind | ⃞ Pferd | ⃞ Schaf | ⃞ Ziege |
| ⃞ Geflügel* Angabe der Tierart. ** Zutreffendes ankreuzen. | ⃞ Hasentiere |
| ⃞ Farmwild* Angabe der Tierart. ** Zutreffendes ankreuzen. |
| Anzahl der zu schlachtenden Tiere:..... |
| Tier (Kennzeichnung) | Tierarzneimittel | Wartezeit | Datum der Verabreichung |
| ..... | ..... | ..... |
| (Ort) | (Datum) | (Unterschrift des Lebensmittelunternehmers) |