| Bescheinigung | ||
| über die staatliche Eignungsprüfung für | ||
| „ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ |
| Name, Vorname | |
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| Geburtsdatum | Geburtsort |
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| hat am . . . . . . . . . . . . . . die staatliche Eignungsprüfung nach § 21 Absatz 3 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter bestanden/nicht bestanden.* Nichtzutreffendes streichen. | |
| Ort, Datum | |
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | (Siegel) |
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Unterschrift der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses) |