| Name, Vorname | ||
| Geburtsdatum | Geburtsort | |
| erhält auf Grund des § 1 Absatz 1 Nummer 1* Nichtzutreffendes streichen. | ||
| „______________________________________“ | ||
| zu führen. | ||
| Ort, Datum |
| ______________________________________ | (Siegel) |
| ______________________________________ |
| (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur) |