| 1 | Angaben zu der untersuchten Person | ||
| 1.1 | Name und Vorname | ||
| 1.2 | Geburtstag | ||
| 1.3 | Anschrift | ||
| 1.4 | Betrieb | ||
| 1.5 | Tätigkeit | ||
| 2 | Weitere Angaben | ||
| 2.1 | Erst-/Nachuntersuchung | ||
| 2.2 | Untersuchungsdatum | ||
| 2.3 | Name und Anschrift des untersuchenden Arztes | ||
| 3 | Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1) | ||
| 4 | Einsatzbeschränkungen | ||
| (zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2) | |||
| 5 | Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften | ||
| 6 | Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1). | ||