| Name, Vorname des Jugendlichen, Geburtsdatum5 Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Erhebungs-/Untersuchungsbogen das generische Maskulinum verwendet. Gemeint sind immer alle Geschlechter. |
| Haut | ☐ Ekzem | ☐ Akne | ☐ Sonstiges: _______________ |
| Visus | ☐ eingeschränkt | ☐ ausreichend mit Sehhilfe korrigiert |
| Farbtüchtigkeit (pseudoisochromatische Farbtafeln oder Testgerät) | ☐ rot/grün gestört | ☐ andere Störung: ___________ |
| Hörvermögen | ☐ rechts eingeschränkt | ☐ links eingeschränkt |
| Lungen | ☐ Nebengeräusche | ☐ Sonstiges: _______________ |
| Herz-Kreislauf | ☐ Rhythmusstörungen | ☐ pathologisches Geräusch | ☐ Sonstiges: _______________ |
| Puls im Sitzen (n/min) | ___________ | |
| Blutdruck im Sitzen (systolisch) (mmHg) | ___________ | |
| Blutdruck im Sitzen (diastolisch) (mmHg) | ___________ |
| Abdomen | ☐ Druckschmerz | ☐ Bruch/-anlage | ☐ pathologische Resistenz |
| ☐ Sonstiges: _____________________________ | |||
| Wirbelsäule | ☐ statische Auffälligkeiten | ☐ Bewegungseinschränkungen ______________________ |
| Extremitäten | ☐ Durchblutungsstörung ____________________________________________________ |
| ☐ Bewegungseinschränkungen ______________________________________________ | |
| ☐ Sensibilitätsstörung ______________________________________________________ | |
| ☐ Kraftminderung _________________________________________________________ |