| UBS-ID | |||||||||||||
| Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen | |||||||||||||
| Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort | |||||||||||||
| Berufliche Tätigkeit | Arbeitgeber mit Anschrift | ||||||||||||
| Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen) | |||||||||||||
| Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat) | Name und Anschrift des Arztes | ||||||||||||
| ☐ Augenkrankheiten | ☐ Ohrenkrankheiten | ☐ Anfallsleiden |
| ☐ Asthma | ☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten | ☐ Zuckerkrankheit |
| ☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten | ☐ Hautkrankheiten | ☐ Allergien |
| ☐ andere Krankheiten/Behinderungen | welche: _____________________________________________ | |
| ☐ Operationen/Unfälle | welche: _____________________________________________ | |
| wann: ______________________________________________ | ||
| ☐ noch Beschwerden/Folgen | ||
| welche: _____________________________________________ | ||
| ☐ Husten | ☐ Atemnot | ☐ Kopfschmerz |
| ☐ Schwindel | ☐ Ohnmacht | ☐ Hautausschläge |
| ☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________ | ||
| Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn. |
| (Datum) | (Unterschrift des Personensorgeberechtigten) | (Unterschrift des Jugendlichen) |
| Grund: _________________________________________ |
| ☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahme | welche: ________________________________________ |
| Arbeitsunfähigkeit insgesamt |
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