Anhang 2 zu Anlage 2 [object Object]

Anhang 2 zu Anlage 2 (zu § 10 Absatz 1 Satz 2)
Muster des ärztlichen Nachweises über das Ergebnis zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin um die Funktion als Prüfer/Prüferin in der Sportbootschifffahrt

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 105, S. 35 – 36)

Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis
zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin
um die Funktion als Prüfer/Prüferin in der Sportbootschifffahrt

Name, Vorname des/der Untersuchten
Geburtsdatum und -ort	Ausgewiesen durch Vorlage
	______________________________________________
	(Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument)

Hinweis: Die Feststellung der medizinischen Tauglichkeit erfolgt anhand der Kriterien in Anlage 2 der Sportbootführerscheinverordnung (veröffnetlicht unter www.gesetze-im-internet.de des Bundesministeriums für Justiz)

Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen Fähigkeiten mit folgendem Ergebnis untersucht:

☐ Ja	☐ Nein
Name der anerkannten Sehteststelle:
Anschrift der Sehteststelle:

Datum der Untersuchung:

☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/ den Unterzeichner

☐ Ja	☐ Nein
Name des Hörageräteakustikbetriebes:
Anschrift des Hörageräteakustikbetriebes:

Datum der Untersuchung:

☐ Nein, die Untersuchung erfolgte durch die Unterzeichnerin/den Unterzeichner


Name, Anschrift/Stempel mit Anschrift/Telefon	Ort, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin