hat am .................................. die staatliche Ergänzungsprüfung nach § 10 Abs. 4/§ 10 Abs. 5 *) des Podologengesetzes vor dem staatlichen Prüfungsausschuss bei der
............................................................................. in .................................... bestanden.
Sie/Er hat folgende Prüfungsnoten erhalten:
1. im mündlichen Teil der Prüfung ".........................." 2. im praktischen Teil der Prüfung ".........................."
Ort, Datum
........................................ (Siegel)
......................................... (Unterschrift der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses) ----- *) Nichtzutreffendes streichen.