Anlage 2 (zu § 5)

(Fundstelle: BGBl. I 2013, 762 - 772;
bezüglich der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Formblatt



		Datum des Feuerstättenbescheides:

		Objektnummer laut Feuerstättenbescheid:


	Bevollmächtigte(r) Bezirksschornsteinfeger(in)		Liegenschaft:

Formblatt zum Nachweis
der Durchführung von Schornsteinfegerarbeiten
(§ 4 Absatz 1 des Schornsteinfeger-Handwerksgesetzes – SchfHwG – vom 26. November 2008^*

Sämtliche Rechtsvorschriften dieses Formblattes beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung.

, BGBl. I S. 2242)

Folgende Anlagen sind nach der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder nach der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38) jeweils an dem angegebenen Datum gekehrt, überprüft oder überwacht worden:

Laut Feuerstättenbescheid		Datum der Arbeits- ausführung	Mängel vorhanden ja/nein	Änderungsmitteilung/Mängelart/ Bemerkungen (ggf. Verweis auf gesondertes Blatt)
Nr.	Anlage (Art/Standort oder Verweis auf Anhang)	Datum der Arbeits- ausführung	Mängel vorhanden ja/nein

Name und Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes	Die Schornsteinfegerarbeiten sind entsprechend dem Feuerstättenbescheid ordnungsgemäß durchgeführt worden.
Handwerkskammer, bei der der Betrieb in der Handwerksrolle eingetragen ist bzw. bei der die Anzeige nach § 9 EU/EWR-Handwerk-Verordnung erstattet wurde:	Datum Unterschrift des ausführenden Schornsteinfegers
Ausführende(r) Schornsteinfeger(in) (in Druckbuchstaben):

Gasförmige Brennstoffe


	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:

			[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO^* Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung. [ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO [ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1. BImSchV

			Ausfertigung für


	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Flüssige Brennstoffe


	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:

			[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO^* Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung. [ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO [ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1. BImSchV

			Ausfertigung für


	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Heizkessel für feste Brennstoffe


	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:

			[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1. BImSchV^* Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung der 1. BImSchV. [ ] Messung und Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Messung und Überprüfung nach § 15 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 4 1. BImSchV [ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 1. BImSchV

			Ausfertigung für


	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Einzelraumfeuerungsanlagen für feste Brennstoffe


	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:

			[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1. BImSchV^* Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung der 1. BImSchV. [ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Überprüfung nach § 15 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 1. BImSchV

			Ausfertigung für


	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Blockheizkraftwerke (BHKW), Wärmepumpen,
ortsfeste Verbrennungsmotoren und Brennstoffzellenheizgeräte


	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:

			[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO^* Sämtliche Rechtsvorschriften dieser Bescheinigung beziehen sich auf die jeweils geltende Fassung. [ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 1 Absatz 2 KÜO

			Ausfertigung für


	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Bescheinigung

Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung		Leistungsbereich/Leistung bei der Messung	Nennleistung
Brenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung	Brennerart	Leistungsbereich/Leistung bei der Messung	Brennstoff
Feuerstättenart		Art der Anlage
Herstellerbescheinigung nach § 6 1. BImSchV () ja () nein

Messergebnis gemäß 1. BImSchV:			Grenzwert für Abgasverlust		%
Wärmeträgertemperatur	°C	Verbrennungslufttemperatur	°C	Abgastemperatur	°C
Sauerstoffgehalt im Abgas	%	Druckdifferenz	Pa	Abgasverlust	%
[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.				Messunsicherheit	%
[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil ..... Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen. Die Messung ist bis zum …………………………………………… zu wiederholen.
Bemerkungen:

Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung		Leistungsbereich/Leistung bei der Messung	Nennleistung
Brenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung	Brennerart	Leistungsbereich/Leistung bei der Messung	Brennstoff
Feuerstättenart		Art der Anlage
Herstellerbescheinigung nach § 6 1. BImSchV [ ] Ja [ ] Nein

Überprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):
Verbrennungsluft/Lüftung	Brenner/Heizgasweg	Verbindungsstück
Feuerstätte:	Abgasabzug:	Abgasleitung
		O₂-Gehalt im Abgas %
– Befestigung/Abstände	– in Brennerhöhe	unverdünnter CO-Gehalt	ppm
– äußerer Zustand	– an anderer Stelle	O₂-Differenz im Ringspalt	%
[ ] Folgende Mängel wurden festgestellt:		Lufttemperatur im Ringspalt	°C
		Druckdifferenz im Ringspalt	Pa
		[ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.
[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen. [ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ………………………… zu beseitigen. [ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.

		Grenzwerte:		Rußzahl		CO-Gehalt	1 300
Messergebnis gemäß 1. BImSchV:				Ölderivate	Keine	Abgasverlust	%
Rußzahl-Einzelwerte		Rußzahl-Mittelwert		Ölderivate		CO-Gehalt
Wärmeträgertemperatur	°C	Verbrennungslufttemperatur	°C		Abgastemperatur		°C
Sauerstoffgehalt im Abgas	%	Druckdifferenz	Pa		Abgasverlust		%
[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.						Messunsicherheit	%
[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil ………………………………………………………………………………….. Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen. Die Messung ist bis zum ………………………… zu wiederholen.
Bemerkungen:

Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.	Baujahr	Datum/Jahr der Errichtung	Leistungsbereich/Nennwärmeleistung kW
Feuerstättenbauart	Beschickungsart	Art der Anlage	Teillastmessung [ ] ja [ ] nein
Eingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.)		Wärmespeicher vorhanden [ ] ja [ ] nein	Wärmespeichervolumen Liter

Ordnungsgemäßer technischer Zustand der Feuerungsanlage (§ 4 Absatz 1):	[ ] ja [ ] nein
Vorhandenes Wärmespeichervolumen ausreichend (§ 5 Absatz 4):	[ ] ja [ ] nein
ausreichende Höhe und Firstnähe der Schornsteinmündung (§ 19 Absatz 1 Satz 1 bis 4, Absatz 2 Satz 1 Nummer 1):	[ ] ja [ ] nein
Abstand zu Lüftungsöffnungen, Fenstern und Türen ausreichend (§ 19 Absatz 1 Satz 5, Absatz 2 Satz 1 Nummer 2):	[ ] ja [ ] nein
Feuerungsanlage nach Herstellerangaben für verwendete Brennstoffe (§ 4 Absatz 1) bzw. § 5 Absatz 2 und 3 geeignet:	[ ] ja [ ] nein

Messergebnis (Werte im Abgas):			Kohlenmonoxidgehalt		Staubgehalt
Wärmeträgertemperatur °C	Sauerstoffgehalt %	Grenzwert (§ 5 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 2)		g/m	g/m
		Messunsicherheit (Anlage 2 Nummer 2.3)		g/m	g/m
Abgastemperatur °C	Druckdifferenz Pa	Messwert bezogen auf … % Sauerstoff (Anlage 2 Nummer 2.2)		g/m	g/m
		Messwert abzüglich Messunsicherheit (Anlage 2 Nummer 2.3)		g/m	g/m

[ ] Das Ergebnis entspricht der Verordnung.
[ ] Das Ergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil
[ ] Die Mängel sind zu beseitigen. Danach ist bis zum …………………………………………… eine Wiederholungsüberprüfung erforderlich. Geben Sie bitte Nachricht, sobald diese erfolgen kann (§ 14 Absatz 5).

Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.	Datum auf dem Typenschild	Datum/Jahr der Errichtung	Leistungsbereich/Nennwärmeleistung kW
Feuerstättenbauart nach Anlage 4	Beschickungsart	Art der Anlage
Eingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.)

Anlagenbeschreibung: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung
Nennleistung	Thermische Leistung	Aufstellraum	Raumgröße
raumluftabhängig [ ] Sonstiges: raumluftunabhängig [ ]

Abgasanlage für
[ ] Unterdruck (N)	[ ] Überdruck (P)	[ ] hohen Überdruck (H)	[ ] …	[ ] dicht geschweißt