Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1986, 433 - 434

Herkunftsland: .........................................................
Zuständiges Ministerium: ...............................................
Ausstellende Behörde: ..................................................
I. Angaben zur Identifizierung der Ware
Bezeichnung des Labaustauschstoffes: ..............................
Chargennummer(n): .................................................
Art der Verpackung: ...............................................
Anzahl der Packstücke der Sendung: ................................
Menge der Ware nach Volumen oder Gewicht: .........................
Kennzeichnung der Sendung: ........................................
II. Herkunft der Ware
Name und Anschrift des Herstellungsbetriebes: .....................
Name und Anschrift des Absenders: .................................
III. Bestimmung der Ware
Name und Anschrift des Empfängers: ................................
Die Ware wird versandt von ........................................
(Versandort)
nach ........................................
(Bestimmungsort)
IV. Bescheinigung
Die unterzeichnete zuständige Behörde bescheinigt, daß die
vorstehend bezeichnete Ware
1. in dem oben bezeichneten Herstellungsbetrieb hergestellt worden
ist, dieser Betrieb amtlich zugelassen ist und amtlich überwacht
wird;
2. hinsichtlich ihrer Herstellung und Zusammensetzung dem
Labaustauschstoff entspricht, für den der Nachweis der
gesundheitlichen Unbedenklichkeit erbracht und von .......... *)