| Name, Vorname | |
| Geburtsdatum | |
| Geburtsort |
| Leistungsnachweis | Semester | von | bis | Benotung | |
| Fächer: | |||||
| 1. | Allgemeinmedizin | ||||
| 2. | Anästhesiologie | ||||
| 3. | Arbeitsmedizin, Sozialmedizin | ||||
| 4. | Augenheilkunde | ||||
| 5. | Chirurgie | ||||
| 6. | Dermatologie, Venerologie |
| 7. | Frauenheilkunde, Geburtshilfe |
| 8. | Hals-Nasen-Ohrenheilkunde |
| 9. | Humangenetik |
| 10. | Hygiene, Mikrobiologie, Virologie |
| 11. | Innere Medizin |
| 12. | Kinderheilkunde |
| 13. | Klinische Chemie, Laboratoriumsdiagnostik |
| 14. | Neurologie |
| 15. | Orthopädie |
| 16. | Pathologie |
| 17. | Pharmakologie, Toxikologie |
| 18. | Psychiatrie und Psychotherapie |
| 19. | Psychosomatische Medizin und Psychotherapie |
| 20. | Rechtsmedizin |
| 21. | Urologie |
| davon fächerübergreifende Leistungsnachweise: | |||||
| Querschnittsbereiche: | |||||
| 1. | Epidemiologie, medizinische Biometrie und medizinische Informatik |
| 2. | Geschichte, Theorie, Ethik der Medizin |
| 3. | Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliches Gesundheitswesen |
| 4. | Infektiologie, Immunologie |
| 5. | Klinisch-pathologische Konferenz |
| 6. | Klinische Umweltmedizin |
| 7. | Medizin des Alterns und des alten Menschen |
| 8. | Notfallmedizin |
| 9. | Klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie |
| 10. | Prävention, Gesundheitsförderung |
| 11. | Bildgebende Verfahren, Strahlenbehandlung, Strahlenschutz |
| 12. | Rehabilitation, Physikalische Medizin, Natur- heilverfahren |
| 13. | Palliativmedizin |
| 14. | Schmerzmedizin |
| Blockpraktika: | |||||
| 1. | Innere Medizin |
| 2. | Chirurgie |
| 3. | Kinderheilkunde |
| 4. | Frauenheilkunde |
| 5. | Allgemeinmedizin |
| Wahlfach: | |||||
| Ort, Datum | |
| Siegel/Stempel | |
| (Unterschrift Studiendekan) |