| Ausstellende Behörde: | ||
| Versandort und -land: | ||
| I. | Anzahl der Tiere: | |
| (in Worten) | ||
| II. | Herkunft der Tiere: | |
| Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e): | | |
| Die Tiere werden versandt von |
| (vollständige Anschrift des Verladeorts) |
| Name und Anschrift des Versenders: |
| III. | Bestimmung der Tiere: |
| Name und Anschrift des Empfängers: |
| Die Tiere werden versandt nach |
| (Bestimmungsland und -ort) |
| mit folgendem Transportmittel: |
| IV. | Angaben zur Identifizierung der Tiere: |
| Amtliches Kennzeichen | Geschlecht | Rasse | Alter (Monate) |
| V. | Bescheinigung: | |
| Die zuständige Behörde bescheinigt, dass die vorstehend genannten Tiere den Bestimmungen des § 14a Absatz 6 Nummer 1 der Schweinepest-Verordnung entsprechen. | ||
| Ausgefertigt in | am |
| (Ort) | (Datum) |
| (Dienstsiegel)1 Unterschrift und Siegel müssen sich farblich von der Druckfarbe der Bescheinigung unterscheiden. | |
| (Unterschrift des Vertreters der zuständigen Behörde) | |
| (Name in Großbuchstaben, Amtsbezeichnung des Unterzeichners) | |