| Ausstellende Behörde: . . . . . . . . . . | ||
| Versandort und -land: . . . . . . . . . . | ||
| I. | Anzahl der Tiere: . . . . . . . . . . | |
| (in Worten) | ||
| II. | Herkunft der Tiere: | |
| Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e): . . . . . . . . . . | ||
| . . . . . . . . . . | ||
| Die Tiere werden versandt von . . . . . . . . . . | ||
| (vollständige Angabe des Verladeorts) | ||
| Name und Anschrift des Versenders: . . . . . . . . . . | ||
| III. | Bestimmung der Tiere: | |
| Name und Anschrift des Empfängers: . . . . . . . . . . | ||
| Die Tiere werden versandt nach . . . . . . . . . . | ||
| (Bestimmungsland und -ort) |
| mit folgendem Transportmittel: . . . . . . . . . . | ||
| IV. | Angaben zur Identifizierung der Tiere: |
| Amtliche Kennzeichnung | Geschlecht | Rasse | Alter (Monate) |
| V. | Bescheinigung: | |
| Der unterzeichnende beamtete Tierarzt bescheinigt, dass die vorstehend genannten Tiere den Bestimmungen des § 24 Absatz 6 Nummer 3 Buchstabe a der MKS-Verordnung entsprechen. | ||
| Ausgefertigt in | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | am | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| (Ort) | (Datum) |
| (Dienstsiegel)1 Unterschrift und Siegel müssen sich farblich von der Druckfarbe der Bescheinigung unterscheiden. | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| (Unterschrift des beamteten Tierarztes) | ||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
| (Name in Großbuchstaben, Amtsbezeichnung des Unterzeichners) |