Anlage (zu § 3)

(Fundstelle: BGBl. I 2021, 4228)

	Bundesrepublik Deutschland Bundesamt für Seeschifffahrt und Hydrographie
	*Federal Republic of Germany* Federal Maritime and Hydrographic Agency

Bescheinigung über die Versicherung oder sonstige finanzielle Sicherheit
Für die Haftung durch Schäden durch gefährliche und schädliche Stoffe (HNS)
Certificate of Insurance or other Financial Security
in Respect of Liability for Damage Caused by Hazardous and Noxious Substances (HNS)
Ausgestellt nach Artikel 12 des Internationalen Übereinkommens von 2010
über Haftung und Entschädigung für Schäden bei der Beförderung gefährlicher und schädlicher Stoffe auf See
Issued in accordance with the provisions of Article 12 of the International Convention on Liability and Compensation for Damage
in Connection with the Carriage of Hazardous and Noxious Substances by Sea, 2010

Name des Schiffes

Name of Ship

Unterscheidungssignal

Distinctive Number or letters

IMO-Schiffs-
identifizierungs-
nummer
IMO Ship
identification
Number

Heimathafen

Port of Registry

Name und vollständige Anschrift des Hauptgeschäftssitzes des Eigentümers
Name and full address of the principal place of business of the owner

Hiermit wird bescheinigt, dass für das vorgenannte Schiff eine Versicherungspolice oder sonstige finanzielle Sicherheit nach Maßgabe des Artikels 12 des Internationalen Übereinkommens von 2010 über die Haftung und Entschädigung für Schäden bei der Beförderung gefährlicher und schädlicher Stoffe auf See besteht.

This is to certify that there is in force in respect of the above-named ship a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of Article 12 of the International Convention on Liability and Compensation for Damage in Connection with the Carriage of Hazardous and Noxious Substances by Sea, 2010.

Art der Sicherheit Type of Security
Laufzeit der Sicherheit Duration of Security
Name und Anschrift des (der) Versicherers (Versicherer) und/oder Sicherheitsgebers (Sicherheitsgeber) Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s)

Name Name
Anschrift Address
Diese Bescheinigung gilt bis This certificate is valid until
Ausgestellt oder bestätigt von der Regierung der Bundesrepublik Deutschland, Bundesamt für Seeschifffahrt und Hydrographie Issued or certified by the Government of the Federal Republic of Germany, Federal Maritime and Hydrographic Agency
Datum/Date in/at Hamburg	am/on
Im Auftrag/For the Federal Maritime and Hydrographic Agency

		Bundesamt für Seeschifffahrt und Hydrographie
TID: Verifikation/Verification: www.deutsche-flagge.de oder/or ✆ +49 40 3190 7777		Dieses Dokument ist schreibgeschützt und kann elektronisch oder als gedruckte Papierkopie vorgelegt werden. Es ist ohne Unterschrift oder Siegel gültig. This document is write protected and may be presented electronically or as printed paper copy. It is valid without signature or seal. BSH:
[Ort und Datum der Ausfertigung]