1. Ort der Kontrolle 2. Datum 3. Zeit ................................. ................ ............... 4. Nationalitätskennzeichen und Zulassungsnummer des Fahrzeugs ..................... 5. Nationalitätskennzeichen und Zulassungsnummer des Anhängers/ Sattelanhängers ..................... 6. Transportunternehmen/Anschrift ..................... 7. Fahrer/Beifahrer ..................... 8. Absender, Anschrift, Verladeort 1), 2) ..................... 9. Empfänger, Anschrift, Entladeort, 1), 2) ..................... 10. Gesamtmenge der Gefahrgüter je Beförderungseinheit ..................... 11. Höchstmenge gemäß ADR 1.1.3.6 überschritten .. Ja .. Nein 12. Beförderungsart .. in loser .. Versandstück .. Tank Schüttung
Dokumente an Bord 13. Beförderungspapier .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht festgestellt anwendbar 14. Schriftliche Weisungen .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht festgestellt anwendbar 15. Bilaterale/multilaterale .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht Vereinbarung oder festgestellt anwendbar nationale Genehmigung 16. Zulassungsbescheinigung für .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht Fahrzeuge festgestellt anwendbar 17. Schulungsbescheinigung des .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht Fahrers festgestellt anwendbar
Beförderung 18. Zur Beförderung zugelassene .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht Güter festgestellt anwendbar 19. Zur Beförderung der Güter .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht zugelassene Fahrzeuge festgestellt anwendbar 20. Vorschriften in Bezug auf .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht das Beförderungsmittel festgestellt anwendbar (lose Schüttung, Versandstück, Tank) 21. Verbot der Zusammenladung .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht festgestellt anwendbar 22. Beladen, Sicherung der .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht Ladung und Handhabung 3) festgestellt anwendbar 23. Austreten von Gütern oder .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht Beschädigung des festgestellt anwendbar Versandstücks 3) 24. Kennzeichnung des Versand- .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht stücks nach UN und des Tanks festgestellt anwendbar nach UN/ADR/RID/IMO 25. Kennzeichnung des Versand- .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht stücks (z. B. UN-Nummer) und festgestellt anwendbar Bezettelung 2) (ADR 3.3/3.4/4.1/5.2) 26. Anbringen von Großzetteln .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht (Placards) auf Tank/Fahrzeug festgestellt anwendbar (ADR 5.3.1) 27. Kennzeichnung von .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht Fahrzeug/Beförderungseinheit festgestellt anwendbar (orangefarbene Kennzeichnung, erwärmter Zustand) (ADR 5.3.2/5.3.3)
Ausrüstung an Bord 28. Allgemeine Sicherheits- .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht ausrüstung gemäß ADR festgestellt anwendbar 29. Ausrüstung nach Maßgabe der .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht beförderten Güter festgestellt anwendbar 30. Andere in den schriftlichen .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht Weisungen genannte Ausrüstung festgestellt anwendbar 31. Feuerlöscher .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht festgestellt anwendbar 32. Gegebenenfalls schwerwiegendste Gefahren- kategorie der festgestellten .. Kategorie I .. Kategorie II .. Kategorie Verstöße III 33. Bemerkungen (z. B. getroffene Maßnahmen) ........................................................................ 34. Behörde/Beamter, die/der die Kontrolle durchgeführt hat ...........................................
----- 1) Nur ausfüllen, wenn für einen Verstoß von Bedeutung. 2) Bei Sammelbeförderungen unter "Bemerkungen" angeben. 3) Prüfung auf sichtbare Verstöße.