(Fundstelle: BGBl. I 2002, 2523;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Bitte deutlich lesbar ausfüllen.
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I I
I I
An das I I
Bundesinstitut für Risikobewertung I I
Dokumentations- und Bewertungsstelle I I
für Vergiftungen I I
Postfach 12 69 42 I I
10609 Berlin I Originalstempel, I
I Tel.-Nr. und I
I Unterschrift des Arztes I
I I
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Mitteilung bei Vergiftungen
nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes
(BfR: Telefon: +49 30 18412-3460, Fax: +49 30 18412-3929, E-Mail: giftdok@bfr.bund.de)

1.
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I Alter .... Jahre ---- männlich ---- weiblich I Schwangerschaft: I
I I I I I I ---- I
I ---- ---- I I I Ja I
I I ---- I
I Monate ..... (bei Kindern unter 3 Jahren) I ---- I
I I I I Nein I
I I ---- I
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I Freiwillig auszufüllen I
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2. ---- Vergiftung ---- Verdacht
I I I I
---- ----
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I Unbedingt Handelsname des Gemischs/des Biozid-Produkts oder I
I Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben; I
I gegebenenfalls vermutete Ursache I
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I I
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I I
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I I
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3. Exposition: ---- ----
I I akut I I chronisch
---- ----
---- ---- ---- ---- ----
I I oral I I inhalativ I I Haut I I Auge(n) I I Sonstiges
---- ---- ---- ---- ---- welche? ...

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I Ätiologie: ---- akzidentell ---- ---- I
I I I (Unfall) I I gewerblich I I Verwechslung I
I ---- ---- ---- I
I I
I ---- suizidale ---- ---- ---- I
I I I Handlung I I Abusus I I Umwelt I I Sonstiges I
I ---- ---- ---- ---- I
I I
I Ort: ---- ---- ---- I
I I I Arbeitsplatz I I im Haus I I Schule I
I ---- ---- ---- I
I I
I ---- ---- ---- I
I I I Kindergarten I I im Freien I I Sonstiges I
I ---- ---- ---- I
I I
I Labor-Nachweis: ---- ---- I
I I I Ja I I Nein I
I ---- ---- I
I I
I Behandlung: ---- ---- ---- I
I I I keine I I ambulant I I stationär I
I ---- ---- ---- I
I I
I Verlauf: ---- ---- ---- ---- I
I I I nicht I I vollständige I I Defektheilung I I Tod I
I ---- bekannt ---- Heilung ---- ---- I
I I
I ---- I
I I I Spätschäden (nicht auszuschließen) I
I ---- I
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I Freiwillig auszufüllen I
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I 4. Symptome/Verlauf (stichwortartig) I
I ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n) I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
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