| (Name und Vorname) | |
| geboren am ................................................. | in ................................................ |
| wohnhaft in ...................................................................... | |
| hat am ............................................................................ | |
| vor der Industrie- und Handelskammer ..................................... | |
| die Sachkundeprüfung für die Ausübung des Gewerbes als Versicherungsvermittler oder als Versicherungsberater nach § 34d Absatz 5 Satz 1 Nummer 4 der Gewerbeordnung erfolgreich abgelegt. | |
| (Stempel/Siegel) | ||
............................................................ (Ort und Datum) | ..................................................... (Unterschrift) | |